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Présentez-vous en quelques lignes (parcours, loisirs, qualités...) :

Valeur ajoutée : Que pensez-vous apporter à Assurance Mutuelle d’Outremer en tant que délégué de sociétaire ?

Mandats ou participations au sein d'organisations privées ou publiques : *

Oui

Non

Pourriez-vous les lister en précisant la fonction que vous occupez :

Conformément aux statuts et au règlement de vote, je fais acte de candidature à l’élection 2024/2025 des délégués des sociétaires à l’Assemblée Générale de l’Assurance Mutuelle d’Outremer.

Mise à jour des cotisations *

Je déclare être à jour de mes cotisations à la date de signature du présent document et certifie exacts tous les renseignements mentionnés.

Absence de conflits d’intérêts

Je déclare que ma participation à l’Assemblée Générale d’ASSURANCE MUTUELLE D’OUTREMER en qualité de délégué n’est pas source de conflits d’intérêts, tant sur le plan personnel que professionnel (ex : délégué de sociétaire d’une autre mutuelle, membre d’un comité consultatif ou exécutif d’une société ayant les mêmes activités que AMOM, etc.).

Acceptation du règlement de vote *

Je déclare avoir pris connaissance du règlement de vote et en particulier des mentions relatives au consentement et à la protection des données personnelles (ci-dessous).

Consentement pour le traitement des données personnelles *

En remplissant et signant ce formulaire, j’autorise les services habilités d’ASSURANCE MUTUELLE D’OUTRE-MER et ses prestataires à traiter mes données personnelles dans le cadre des élections des délégués de sociétaire.

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Rendez-vous à notre agence de Rivière-Salée

Le 15 mai de 9h à 15h30

Dépistage gratuit du diabète avec les professionnels de santé du CPTS et un médecin.
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Venez nombreux pour prendre soin de votre santé !

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05 96 70 70 02

Guadeloupe

05 90 41 01 41

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Déclaration circonstanciée *

en stationnement / à l'arrêt

quittait un stationnement

ouvrait une portière

prenait un stationnement

sortait d'un parking, d'un lieu privé, d'un chemin de terre

s'engageait dans un parking, un lieu privé, un chemin de terre

s'engageait sur une place à sens giratoire

roulait sur une place à sens giratoire

heurtait à l'arrière, en roulant dans le même sens et sur une même file

roulait dans le même sens et sur une file différente

changeait de file

doublait

virait à droite

virait à gauche

reculait

empiétait sur une voie réservée à la circulation en sens inverse

venait de droite (dans un carrefour)

n'avait pas observé un signal de priorité ou un feu rouge

Emplacement des dégats *

Avant gauche

Avant

Avant droite

Latéral gauche

Latéral droit

Arrière gauche

Arrière

Arrière droit

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Dégats *

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Photos

Taille de fichier maximale : 16MB

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